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Às duas da manhã, uma fuga durante uma manutenção inflama-se e dois técnicos ficam feridos. Podia ter sido muito pior. Neste curso avançado aprende a liderar a investigação de incidentes graves e de alto potencial: classificar pelo pior resultado credível, definir termos de referência e uma equipa independente, gerir evidências físicas, eletrónicas e documentais com cadeia de custódia, conduzir entrevistas cognitivas, construir cronologias detalhadas, diagramas de eventos e fatores causais e análises de mudanças, analisar barreiras com bow-tie retrospetivo e as definições do IOGP Report 544, identificar fatores humanos e organizacionais (modelo de Reason, racionalidade local, métodos sistémicos) e transformar as conclusões em recomendações robustas e aprendizagem organizacional. Alinhado com o guia HSG245 do organismo britânico de saúde e segurança como referência de boas práticas. Caso contínuo numa estação de tratamento de gás fictícia. Pressupõe a base do curso SST-202.

O que vai aprender

• Classificar incidentes pelo potencial e organizar uma investigação de incidente grave, com termos de referência, independência e uma equipa adequada.
• Gerir as evidências físicas, eletrónicas e documentais de uma investigação complexa, com cadeia de custódia, ensaios e entrevistas cognitivas.
• Construir cronologias detalhadas, diagramas de eventos e fatores causais e análises de mudanças.
• Analisar barreiras falhadas, degradadas, ausentes e eficazes com um bow-tie retrospetivo.
• Identificar fatores humanos e organizacionais num incidente grave sem parar no erro humano.
• Formular recomendações robustas, comunicar os resultados e verificar a sua eficácia como aprendizagem organizacional.

Módulos

1. Incidentes graves e de alto potencial79 min
2. Gerir a investigação e as evidências80 min
3. Cronologias e análise de eventos86 min
4. Análise de barreiras e bow-tie78 min
5. Fatores humanos e organizacionais77 min
6. Recomendações e aprendizagem organizacional80 min

Destinatários

Investigadores principais, coordenadores HSE e chefias